Мониторинг лечения остеопороза: как часто делать денситометрию, когда менять терапию

Остеопороз называют «тихой эпидемией»: он годами не даёт о себе знать, а первым признаком нередко становится перелом. Но своевременная диагностика — только половина дела. Не менее важно правильно отслеживать эффективность лечения и вовремя корректировать терапию. Регулярный мониторинг позволяет убедиться, что препарат работает, предотвратить прогрессирование болезни и избежать ненужных исследований.

В этой статье мы разберём, как часто нужно проходить денситометрию при остеопорозе и остеопении, какие показатели сигнализируют о необходимости смены препарата и что поможет вовремя принять верное решение.

Контроль за пациентом с остеопорозом преследует несколько ключевых задач:

• оценка динамики минеральной плотности костной ткани (МПК) на фоне лечения;

• выявление новых низкоэнергетических переломов (даже если они протекают бессимптомно);

• оценка приверженности терапии (принимает ли пациент препараты регулярно и в правильной дозе);

• своевременное выявление побочных эффектов;

• принятие решения о продолжении, смене или временной отмене лечения (так называемый

«структурированное прерывание лечения»(drug holiday)).

Золотым стандартом для измерения минеральной плотности костной ткани остаётся двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ДРФ(dxa). Этот метод безопасен (низкая лучевая нагрузка), точен и позволяет отслеживать изменения с высокой чувствительностью.

Частота повторных ДРА-исследований зависит от исходной плотности костей, риска переломов и проводимого лечения. Современные рекомендации [13+Л21-Л23] и позиционные документы Международного общества клинической денситометрии подчёркивают: интервал должен быть индивидуализирован и определяться клинической ситуацией [14+Л26-Л28].

Ниже приведён практический алгоритм, основанный на лучших доступных доказательствах.

Если первая ДРА показала нормальную плотность костей, риск развития остеопороза в ближайшие годы невысок. При отсутствии новых факторов риска (например, длительного приёма глюкокортикоидов или нового низкоэнергетического перелома) повторять исследование можно не раньше чем через 5-10 лет [11+Л42-Л44].

Пример из практики:

Женщина 60 лет, в постменопаузе 5 лет, без переломов в анамнезе, ИМТ в норме, не курит. Первая ДРА показала T-критерий -0,8 (норма). Врач рекомендовал контролировать уровень витамина Д, поддерживать физическую активность и вернуться для повторной ДРА через 5 лет, если не появятся новые факторы риска.

Остеопения — это состояние пониженной костной массы, риск переломов при ней повышен, но не настолько, как при остеопорозе.

• Низкий риск перелома (по шкале ФРАКС (frax) основной остеопорогический перелом <10–15%): повторная ДРА целесообразна примерно через 5 лет, при условии, что нет новых факторов риска [11+Л36-Л39].

• Умеренный или высокий риск (ФРАКС ≥10–15%): интервал сокращают до 2-3 лет, чтобы вовремя зафиксировать возможное прогрессирование до остеопороза [11+Л39-Л42].

Пример из практики:

Мужчина 65 лет, с T-критерием шейки бедра -1,7, высоким 10-летним риском (ФРАКС 14%). Врач назначил бисфосфонаты и запланировал повторную ДРА через 3 года, чтобы оценить, стабилизировалась ли ситуация.

Для пациентов с установленным остеопорозом (особенно получающих терапию) повторная ДРА обычно проводится через 1-2 года [12+Л30-Л31]. Более частые исследования (>1 раза в год) не оправданы, поскольку значимые изменения МПК за меньший срок обнаружить сложно.

Если пациент получает антирезорбтивную терапию, европейские эксперты рекомендуют повторные измерения через 2-3 года после начала лечения [13+Л22-Л23]. В целом, интервалы между исследованиями варьируют от 1 до 5 лет в зависимости от клинической ситуации [12+Л30-Л31].

📌 Важное примечание о ФРАКС (frax)

Калькулятор ФРАКС позволяет оценить 10-летний абсолютный риск основных остеопорогических переломов (позвонка, шейки бедра, предплечья или плечевой кости). Федеральные клинические рекомендации РФ рекомендуют использовать ФРАКС для скрининга у всех постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет [16+Л9-Л10]. Однако после начала терапии ФРАКС не обновляется стандартным образом, поэтому для мониторинга в первую очередь ориентируются на динамику МПК и клинические события (появление новых переломов).

📈 Критерии эффективности лечения

Современные российские рекомендации (НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой) выделяют следующие критерии успешного лечения [15+Л22-Л30]:

1. Отсутствие новых переломов (особенно низкоэнергетических). Это самый важный клинический критерий.
2. Стабилизация или увеличение МПК (T-критерий шейки бедра не снижается и, желательно, становится выше -2,0 СД).
3. Снижение уровня маркёров костного обмена (например, С-концевого телопептида — CTX) при антирезорбтивной терапии через 3-6 месяцев после её начала [16+Л13-Л18].
4. Улучшение качества жизни (снижение боли, улучшение подвижности).

🛑 Что делать, если препарат неэффективен?

Терапия считается неэффективной, если на фоне адекватного лечения (не менее 12 месяцев) произошёл новый низкоэнергетический перелом, или МПК значимо снизилась, или маркёры костного обмена не изменились должным образом.

В этом случае возможны следующие шаги:.

• Проверить приверженность. Самая частая причина «неэффективности» — нерегулярный приём препарата. Беседа с пациентом и, при необходимости, смена лекарственной формы (например, переход с еженедельного таблетированного бисфосфоната на внутривенную форму раз в год) могут решить проблему.

• Исключить вторичный остеопороз. Иногда за ухудшением состояния скрывается нелеченное основное заболевание (например, гиперпаратиреоз, миелома, целиакия) [15+Л11-Л12].

• Переключиться на другой класс препаратов. Если антирезорбтивный препарат (бисфосфонат, деносумаб) не дал эффекта, рассматривают анаболическую терапию (терипаратид) [15+Л25-Л27].

• Комбинировать терапию. В редких случаях возможно временное сочетание препаратов разных групп.

Пример из практики:

Пациентка 72 лет получала алендронат 70 мг 1 раз в неделю в течение 18 месяцев, но на контрольной ДРА выявлено снижение МПК шейки бедра на 5%, и, что важнее, у неё произошёл компрессионный перелом ТХ12 при падении с высоты собственного роста. Результаты анализов исключили вторичные причины. Врач перевел пациентку на анаболический препарат терипаратид и через 6 месяцев отметил положительную динамику маркёров костеобразования.

Продолжительность терапии зависит от класса препарата и исходного риска.

• Бисфосфонаты (таблетированные): при достижении хорошего эффекта (T-критерий > -2,0 СД и отсутствие переломов) у пациентов не очень высокого риска можно сделать перерыв на 1-2 года с обязательным последующим контролем МПК [16+Л28-Л30].

• Бисфосфонаты (внутривенные) и деносумаб: решение о перерыве принимается индивидуально, но деносумаб нельзя отменять резко — это повышает риск множественных компрессионных переломов позвонков. При отмене деносумаба обязательно назначают альтернативную терапию (бисфосфонаты).

• Анаболические препараты: курс обычно ограничен (18–24 месяца), после этого обязательно требуется переход на антирезорбтивную терапию для сохранения достигнутого эффекта.

При мониторинге важно обращать внимание на:

• Побочные эффекты бисфосфонатов: чаще всего — гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит. При внутривенном введении возможны гриппоподобные реакции (обычно после первой инфузии).

• Остеонекроз челюсти: редкое, но тяжёлое осложнение. Требует отмены препарата и санации полости рта.

• Атипичный перелом бедренной кости: возникает после длительного приёма (более 5 лет) бисфосфонатов. Проявляется болью в бедре или паху. При подозрении на такой перелом терапию прекращают.

Красные флаги, требующие немедленного обращения к врачу:

➜ Новая острая боль в бедре, паху или спине.

➜ Стоматологические проблемы (боль, припухлость, незаживающая лунка).

➜ Сильная изжога, боль за грудиной или дисфагия (нарушение глотания).

Самый частый вопрос: «Как часто нужно делать денситометрию после начала приёма бисфосфонатов?»

Обычно повторную ДРА назначают через 2–3 года после начала терапии [13+Л22-Л23]. За более короткий срок значимые изменения МПК обнаружить сложно, а избыточная частота исследований увеличивает нагрузку на пациента и систему здравоохранения без доказанной пользы. При высоком риске переломов или при переходе с одного препарата на другой интервал может быть сокращён до 1–2 лет.

Второй по популярности вопрос: «Что делать, если на фоне лечения плотность костей снизилась?»

Прежде всего, не паниковать. Следует проверить приверженность терапии (возможно, пациент пропускает приём или принимает препарат неправильно). Затем исключить вторичные причины остеопороза (эндокринные, гастроэнтерологические, ревматологические заболевания). Если приверженность и отсутствие вторичных причин подтверждены, необходимо обсудить смену класса препарата — например, переход с антирезорбтивного (бисфосфонаты, деносумаб) на анаболический (терипаратид) [15+Л25-Л27].

Главная мысль №1: Частота повторной денситометрии зависит от исходной плотности костей, риска переломов и проводимого лечения. Для остеопороза на фоне лечения интервал составляет 1–2 года, для остеопении низкого риска — до 5 лет, для нормальной МПК — до 10 лет [11+Л36-Л44][12+Л30-Л31].

Главная мысль №2: Терапия считается эффективной, если нет новых переломов, плотность костей не снижается (или увеличивается), а маркёры костного обмена изменились в нужную сторону. При неэффективности сначала проверяют приверженность, затем исключают вторичные причины и, при необходимости, меняют класс препарата [15+Л22-Л30].

Главная мысль №3: Решение о перерыве в лечении и смене терапии должно приниматься индивидуально, с учётом риска переломов, результатов ДРА и сопутствующих заболеваний. Отменять деносумаб или анаболические препараты резко нельзя — это чревато серьёзными осложнениями [16+Л28-Л30].

Следующие шаги:

1. Уточните у лечащего врача, какой интервал повторных ДРА -исследований рекомендован именно для вас (с учётом вашего T-критерия, лечения и риска переломов).
2. Всегда проводите повторные исследования на том же аппарате ДРА, что и первичное, чтобы результаты были сопоставимы [12+Л26-Л28].
3. Если вы заметили новые боли в костях, бедре или спине, а также если произошёл даже минимальный перелом при небольшой травме — немедленно сообщите врачу. Это может потребовать пересмотра терапии.
4. При приёме бисфосфонатов или деносумаба не пропускайте регулярные стоматологические осмотры для профилактики остеонекроза челюсти.

Своевременный и грамотный мониторинг — залог того, что кости останутся крепкими, а качество жизни высоким долгие годы.