Всё о остеопорозе

В течение всей жизни кости человека постоянно обновляются. Это называется ремоделированием. В ответ на мелкие микротравмы старая костная ткань разрушается, а на её месте образуется новая.

🔬 Два типа костной ткани

• Кортикальная (плотная) — это внешняя, твёрдая часть кости.
• Трабекулярная (губчатая) — внутренняя, похожая на губку.

У них разная структура, но состав одинаков: клетки + внеклеточное вещество (матрикс). В матриксе содержатся минералы (в основном соли кальция), коллаген (белок, дающий эластичность) и вода.

Прочность кости зависит от:

• коллагена — он отвечает за гибкость, устойчивость к изгибу и скручиванию;
• минералов — они дают твёрдость при сжатии. Чем больше кальция, тем крепче кость при нагрузке.

⚠️ Что происходит при остеопорозе

Связь между остеокластами и остеобластами нарушается. Кость перестаёт правильно обновляться после микротравм.
Проблема в скорости:

• Остеокласты разрушают кость за несколько недель.
• Остеобластам нужно несколько месяцев, чтобы построить новую кость.

Если процесс ремоделирования ускоряется (например, из-за гормональных изменений), кость теряется быстрее, чем успевает восстановиться.

📈 Пик костной массы и возраст

Самая высокая прочность костей достигается в 30–40 лет (третья декада жизни). После этого костная масса начинает постепенно снижаться с возрастом.

Если в молодости костная масса была недостаточной, риск остеопороза в пожилом возрасте гораздо выше. Именно поэтому у одних женщин после менопаузы наблюдается лишь небольшое снижение плотности костей, а у других развивается полноценный остеопороз.

🧬 Что влияет на костную массу

• Питание и физическая активность в детстве и юности помогают накопить костную массу.
• Но главную роль играют генетические факторы. Именно от них зависит, какой максимальной плотности и силы кости может достичь конкретный человек.

• постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом (M80.0) и без него (M81.0);
• остеопороз при эндокринных нарушениях (M82.1).

Постменопаузальный остеопороз дополнительно различают по конкретным причинам:

• после удаления яичников (M80.1, M81.1);
• из‑за обездвиженности (M80.2, M81.2);
• из‑за нарушения всасывания в кишечнике (M80.3) или после операций (M81.3);
• лекарственный остеопороз (M80.4, M81.4);
• идиопатический (M80.5, M81.5);
• другой остеопороз с переломом (M80.8) и без него (M81.8);
• неуточнённый остеопороз с переломом (M80.9) и без (M81.9).

Бывает и смешанный остеопороз. Например, у женщины в постменопаузе, которая долго принимает глюкокортикоиды из‑за серьёзной болезни, а сама эта болезнь тоже может вызывать вторичный остеопороз.

Остеопороз может быть равномерным (поражена вся кость) или очаговым (пятнистым, локализованным). Очаговая форма чаще встречается не как самостоятельное заболевание, а как последствие длительной неподвижности (иммобилизации), травм или операций.

Частота остеопоротических переломов по локализации:

• позвонки – 46%;
• шейка бедра – 20%;
• плечо и предплечье – 15%;
• остальные кости – 19%.

Компрессионные переломы позвонков часто случаются даже при небольшой нагрузке — например, при кашле, наклоне или подъёме лёгкого предмета. Чаще всего страдают позвонки в нижней части грудного отдела, а также в верхней части поясничного. У многих людей такой перелом развивается постепенно и может никак не болеть.

Переломы бедра — самые тяжёлые. Обычно ломается шейка бедра или область между вертелами. Чаще всего это происходит при падении на бок. Такие переломы могут приводить к опасным осложнениям: внутрибольничным инфекциям и тромбоэмболии лёгочной артерии (закупорке сосуда в лёгких).

Любые переломы могут вызывать дальнейшие проблемы:

• хронические боли, особенно после компрессионных переломов позвоночника;
• рост заболеваемости и смертности.

У пациентов с несколькими переломами сильные боли сильно ограничивают подвижность и ухудшают качество жизни. Кроме того, из-за обездвиженности после перелома повышается риск тромбоза глубоких вен и пролежней.

Если у человека множественные переломы позвонков, грудь может сильно деформироваться, и со временем развивается хроническое нарушение дыхания.

При остеопорозе также возникают деформации позвоночника и так называемый «вдовий горб» (кифоз). Рост снижается на 3–5 см. Всё это вместе с хронической болью и потерей подвижности часто приводит к падению самооценки и развитию депрессии.

🎯 Цели лечения

• предотвратить переломы или уменьшить их количество;
• повысить плотность костной ткани;
• улучшить показатели обновления костей (маркеры ремоделирования).

🏃‍♀️ Первый шаг: изменение образа жизни

Чтобы снизить риск переломов, важно:

• набрать нормальную массу тела и выполнять упражнения для укрепления мышц и равновесия;
• обеспечить достаточное поступление кальция и витамина Д (как дополнение к основному лечению).

💊 Медикаментозное лечение

Лекарства назначают женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет в таких случаях:

1. Уже был перелом бедра или позвонка.
2. По данным денситометрии ДРА(dxa) T-критерий ≤ –2,5 для шейки бедра или позвонков (исключены вторичные причины).
3. Низкая костная масса (T-критерий от –1,0 до –2,5) и по шкале ФРАКС (fraxc):

• ≥3% риск перелома шейки бедра за 10 лет;
• или ≥20% риск любого крупного остеопоротического перелома.

🔹 Антирезорбтивные препараты (тормозят разрушение кости)

Воздействуют на остеокласты – клетки, которые разрушают кость.

Бисфосфонаты

• Нарушают работу остеокластов, накапливаются в костях, эффект сохраняется месяцы после отмены.
• Побочные эффекты:
• При приёме внутрь: трудности глотания, эзофагит, гастрит.
• При внутривенном введении: гриппоподобная реакция (температура, боли в суставах и мышцах, слабость). После повторных введений симптомы слабее, проходят через 2–3 дня. Для облегчения можно принять НПВС.
• Редко (при приёме более 5 лет) – остеонекроз челюсти.
• Противопоказания:
• низкий кальций в крови (гипокальциемия);
• тяжёлые нарушения работы почек (клиренс креатинина <35 мл/мин);
• нарушения минерального обмена (дефицит витамина Д, остеомаляция и др.);
• грудное вскармливание;
• возраст до 18 лет.
• Особые противопоказания для таблеток:
• болезни пищевода, нарушающие проходимость;
• невозможность сохранять вертикальное положение 30 минут после приёма;
• обострение заболеваний ЖКТ (с осторожностью).
• Как принимать таблетки (алендронат, ризендронат, ибандронат):
• утром натощак, за 30 минут до еды;
• запить стаканом воды;
• после приёма не ложиться 30–40 минут, ничего не есть и не пить (кроме воды).
• Внутривенные формы: ибандронат – раз в 3 месяца, золедронат – раз в год.

Деносумаб

• Блокирует образование активных остеокластов, не накапливается в костях, действие прекращается после отмены.
• Безопасен при нарушении функции почек.
• Форма выпуска: шприц-ручка, подкожно раз в 6 месяцев.
• Побочные эффекты: кожные реакции, вздутие, гипокальциемия.
• Противопоказания: гипокальциемия, повышенная чувствительность, беременность, лактация.

🔹 Анаболические препараты (усиливают образование кости)Терипаратид

• Действует на остеобласты, продлевает их жизнь, усиливает костеобразование.
• Назначается при тяжёлом остеопорозе и неэффективности других препаратов.
• Применение: подкожно 20 мкг 1 раз в день (ежедневно), хранить в холодильнике.
• Побочные эффекты: головокружение, судороги в ногах.
• Противопоказания:
• высокий кальций в крови (гиперкальциемия);
• гиперпаратиреоз;
• остеогенная саркома;
• незакрытые зоны роста (у детей/подростков);
• облучение скелета в прошлом;
• беременность, лактация;
• злокачественные опухоли костей или метастазы;
• аллергия на препарат.

🔹 Кальций и витамин Д

Любую терапию остеопороза обязательно дополняют препаратами кальция (500–1000 мг/сут) и витамина D (800–1000 МЕ/сут). Эффективность такого сочетания подтверждена клинически.

🔹 Лечение вторичного остеопороза

Если обнаружены устранимые причины вторичного остеопороза, их тоже лечат.

💢 Обезболивание (анальгетики)

При переломах (особенно компрессионных позвонков) боль может быть сильной и снижать качество жизни. Назначают обезболивающие – таблетки или капсулы по необходимости или регулярно. Также используют физиотерапию и чрескожную электронейростимуляцию.

🦽 Другие методы лечения

• Ортезы (корсеты) для грудного отдела позвоночника – снимают часть нагрузки с позвонков, ограничивают движения. Рекомендуется надевать при ходьбе или стоянии более часа. Важно не носить слишком долго – длительная неподвижность усиливает потерю костной массы.
• Хирургическое лечение – при переломе шейки бедра или при выраженных деформациях грудной клетки после множественных переломов позвонков.
• Реабилитация после переломов: ЛФК со специалистом, дыхательная гимнастика, упражнения для укрепления грудных и межрёберных мышц.

Если остеопороз обнаружили вовремя и начали правильно лечить, прогноз в целом благоприятный. Но сами переломы часто ограничивают трудоспособность — на время или навсегда.

Статистика, которая заставляет задуматься:

• В первый год после остеопоротического перелома умирают 45–52% пациентов.
• В первые 3 месяца после перелома погибает каждый третий.
• Из тех, кто выжил:
• 33% остаются прикованы к постели;
• 42% могут двигаться, но очень ограниченно;
• только 15% способны выходить из дома;
• лишь 9% возвращаются к прежнему уровню активности.

Поэтому, если риск переломов высок, нужно:

• избегать длительных нагрузок на позвоночник, чтобы не допустить компрессионных переломов;
• избегать действий, при которых можно упасть (чтобы не сломать руку или шейку бедра).

Если появились трещины в позвонках или бедренной кости, нужна госпитализация и операция.

❓ Можно ли полностью вылечить остеопороз?

Нет. Это хроническое заболевание, и вылечить его полностью нельзя. Но можно сильно замедлить потерю костной массы с помощью профилактики.

Профилактика:

Первичная профилактика (начинается в детстве)

Чтобы к 30–40 годам накопить как можно больше костной массы, нужно:

• получать достаточно кальция и витамина Д;
• регулярно заниматься спортом и двигаться.

Профилактика в среднем и пожилом возрасте

• Поддерживать уже накопленную костную массу.
• А в старшем возрасте — дополнительно:
• предотвращать падения;
• выявлять и лечить остеопороз на ранней стадии, чтобы не случилось перелома.

Пять шагов для профилактики остеопороза

1. Каждый день принимайте нужное количество кальция и витамина Д.
2. Больше двигайтесь, укрепляйте мышцы и тренируйте равновесие.
3. Не курите и не злоупотребляйте алкоголем.
4. Спросите у врача, есть ли у вас риск остеопороза.
5. Пройдите денситометрию (измерение плотности костей).

Вторичная профилактика (когда болезнь уже есть)

Эти меры помогают избежать переломов и других осложнений:

• Обучение — важно понимать своё заболевание и контролировать его.
• Физическая активность — улучшает координацию, силу мышц и плотность костей.
• Правильное питание — разнообразный рацион, достаточно белка, кальция и витамина Д.
• Отказ от вредных привычек — без курения и алкоголя.
• Безопасный дом — хорошее освещение, свободные проходы, нескользящие коврики, поручни в ванной, нужные вещи в пределах досягаемости — всё это снижает риск падений.