Классификация остеопороза: первичный и вторичный, постменопаузальный, сенильный, идиопатический

Остеопороз не является единой болезнью с однотипными причинами. В зависимости от того, что привело к потере костной массы, выделяют разные формы заболевания. Понимание типа остеопороза критически важно: от этого зависит выбор лечения, профилактика осложнений и прогноз. В этой статье мы разберём основные виды остеопороза, их особенности, причины и примеры из практики.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и риску переломов при минимальной травме (падение с высоты собственного роста, резкое движение, подъём лёгкого груза).

Классификация остеопороза обычно строится на двух принципах: этиологический (причина) и локализация (генерализованный или регионарный). Для практических врачей наиболее важным является деление на первичный (самостоятельное заболевание) и вторичный (следствие других болезней или состояний).

Первичный остеопороз составляет около 80–90% всех случаев. Он развивается как самостоятельное заболевание, обусловленное естественными процессами старения, гормональной перестройкой или неизвестными причинами. Выделяют три основных типа первичного остеопороза.

1. Постменопаузальный остеопороз (тип I)

Кто болеет: женщины в первые 5–10 лет после менопаузы (чаще в возрасте 51–65 лет).

Причина: резкое падение уровня эстрогенов, которые в норме подавляют активность остеокластов (клеток, разрушающих кость). Без эстрогенового «тормоза» резорбция кости ускоряется, и костная масса теряется со скоростью 1–3% в год.

Особенности: чаще страдают трабекулярные кости (позвонки, дистальный отдел лучевой кости, таз). Характерны компрессионные переломы позвонков и переломы лучевой кости в типичном месте («перелом луча»).

Пример из практики: Женщина 58 лет, менопауза с 52 лет. При подъёме 5-килограммовой сумки почувствовала острую боль в спине. Рентген выявил компрессионный перелом ТХ 12(th 12). Денситометрия показала T-критерий -2,8 (остеопороз). Диагноз: постменопаузальный остеопороз.

2. Сенильный (старческий) остеопороз (тип II)

Кто болеет: мужчины и женщины старше 70 лет (соотношение ~ 1:2).

Причина: комплекс возрастных изменений:

• снижение активности остеобластов (клеток, строящих кость);
• дефицит витамина Д и вторичный гиперпаратиреоз;
• уменьшение всасывания кальция в кишечнике;
• возрастная потеря мышечной массы (саркопения).

Особенности: страдают как трабекулярные, так и кортикальные кости. Характерны переломы шейки бедра, позвонков, проксимального отдела плечевой кости, а также переломы костей таза.

Пример из практики: Мужчина 79 лет, поскользнулся на льду и упал на бок. Диагностирован чрезвертельный перелом левой бедренной кости. Денситометрия: T-критерий шейки бедра -3,0. При лабораторном обследовании: витамин Д 15 нг/мл (дефицит), кальций сыворотки в норме, ПТГ повышен. Диагноз: сенильный остеопороз.

3. Идиопатический остеопороз

Кто болеет: дети, подростки и взрослые до 50 лет (как мужчины, так и женщины), у которых нет явных причин для потери костной массы.

Причина: неизвестна. Предполагают генетические дефекты, нарушение синтеза коллагена, гормональные дисбалансы, не выявленные стандартными анализами.

Особенности: редкая форма. Проявляется болями в спине, низкоэнергетическими переломами, снижением роста. У детей может быть задержка полового развития.

Пример из практики: Мужчина 32 года, активный, не курит, не пьёт, занимается спортом. После неловкого прыжка на батуте получил компрессионный перелом Л1. Обследование: кальций, фосфор, ПТГ, 25(OH)Д, гормоны щитовидной железы, тестостерон — в норме. Исключены вторичные причины (целиакия, ревматоидный артрит, приём глюкокортикоидов). Денситометрия: T-критерий позвоночника -2,7. Диагноз: идиопатический остеопороз.

Вторичный остеопороз развивается на фоне других заболеваний или состояний, а также приёма некоторых лекарств. Он составляет около 10–20% всех случаев. Наиболее частые причины:

• Эндокринные заболевания: гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперкортицизм (синдром Кушинга, длительный приём глюкокортикоидов), гипогонадизм, сахарный диабет 1 типа.

• Заболевания желудочно-кишечного тракта: целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, состояние после резекции желудка, мальабсорбция.

• Ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит.

• Гематологические болезни: множественная миелома, лейкозы, мастоцитоз, талассемии.

• Приём лекарств: глюкокортикоиды (преднизолон ≥5 мг/сут >3 месяцев), антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин), ингибиторы ароматазы, медикаменты, снижающие половые гормоны (агонисты ГнРГ), тиазолидиндионы, ингибиторы протонной помпы (длительно, высокие дозы).

• Другие причины: хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь лёгких, ожирение, саркопения, длительная иммобилизация, анорексия.

Пример из практики: Пациентка 65 лет с ревматоидным артритом в течение 10 лет принимает преднизолон в дозе 7,5 мг/сут. При денситометрии выявлен T-критерий шейки бедра -2,9. Диагноз: глюкокортикоид-индуцированный (вторичный) остеопороз.

По локализации остеопороз может быть:

• Генерализованный — поражается весь скелет (наиболее часто).

• Регионарный — ограничен одной областью (например, при длительной иммобилизации конечности).

По характеру течения:

• Стабильный (медленное прогрессирование).

• Быстро прогрессирующий (часто при вторичных формах, например, при гиперпаратиреозе).

Алгоритм обычно включает:

1.Оценку возраста, пола, времени наступления менопаузы у женщин.

2.Тщательный сбор анамнеза: переломы в прошлом, лекарства, хронические заболевания, семейная история.

3.Лабораторное обследование: общий анализ крови, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, 25(OH)Д, ПТГ, ТТГ, тестостерон (у мужчин), эстрадиол (у женщин), маркёры костного метаболизма (витамин К, остеокальцин, С-телопептиды), электрофорез белков для исключения миеломы, антитела к тканевой трансглутаминазе (исключение целиакии).

4.Денситометрию (DXA) для оценки плотности костной ткани.

5.При необходимости — рентгенографию позвонков для выявления субклинических переломов.

Может ли остеопороз быть у молодых мужчин?

Да. Это идиопатическая форма или вторичная — например, на фоне гипогонадизма, целиакии, длительного приёма глюкокортикоидов (например, при бронхиальной астме) или антиконвульсантов. Диагностика требует тщательного исключения вторичных причин.

Чем отличается постменопаузальный остеопороз от сенильного?

Первый возникает раньше (50–65 лет), связан с падением эстрогенов, поражает преимущественно трабекулярную кость (позвонки). Сенильный — после 70 лет, причины многокомпонентные, страдают и трабекулярная, и кортикальная кость, характерны переломы шейки бедра.

Вторичный остеопороз — это излечимо?

Частично. Если основное заболевание можно вылечить или скорректировать (например, прекратить приём глюкокортикоидов, провести лечение гиперпаратиреоза), плотность кости может увеличиться. Однако уже образовавшиеся переломы необратимы, и профилактика важна.

Главная мысль №1: Остеопороз неоднороден. Первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический) возникает без очевидной другой болезни. Вторичный — следствие других заболеваний или лекарств.

Главная мысль №2: Постменопаузальный остеопороз — самый частый у женщин в первые 10 лет после менопаузы. Сенильный — у пожилых обоего пола после 70 лет. Идиопатический — редкая форма у молодых без видимой причины.

Главная мысль №3: Вторичный остеопороз требует лечения основного заболевания (сахарный диабет, целиакия, ревматоидный артрит, отмена глюкокортикоидов). Без этого терапия остеопороза будет малоэффективна.

Следующие шаги:

1. Определите группу риска: возраст, пол, семейная история, переломы в прошлом, приём глюкокортикоидов >3 мес.
2. Пройдите денситометрию ДХА(dxa), если вы женщина >65 лет, мужчина >70 лет или имеете ≥2 факторов риска.
3. При выявлении остеопороза выясните его тип. При подозрении на вторичный — пройдите дополнительное обследование (исключение целиакии, ревматоидного артрита, эндокринных нарушений).
4. Начинайте профилактику: адекватное потребление кальция (1000–1200 мг/сут), витамин Д (800–2000 МЕ/сут), физическая активность с опорной нагрузкой (ходьба, танцы, силовые тренировки).

Знание типа остеопороза — половина пути к успешному лечению. Соответствующая терапия может не только остановить потерю костной массы, но и увеличить её, предотвращая переломы и инвалидность.